Экспертиза качества медицинской помощи в рамках омс. Организационные основы экспертизы качества медицинской помощи Экспертиза качества оказания медицинской помощи в поликлинике

Медицинская помощь должна быть не только своевременной и оперативной, но и эффективной. Неправильно поставленный диагноз может свести на нет усилия как лечащих врачей, так и пациента, и болезнь продолжит прогрессировать. Безусловно, профессиональное оказание медицинской помощи — личная ответственность каждого конкретно взятого врача. Однако в рамках медицинских учреждений необходим контроль за качеством работы со стороны руководства. С этой целью используется экспертиза качества медицинской помощи в медицинской организации.

Управление качеством медицинской помощи

Основная задача медицинских учреждений — оказывать высокопрофессиональную и качественную медицинскую помощь населению. В процессе достижения этой цели огромную роль играет управление качеством медицинской помощи в учреждениях здравоохранения. Управление должно осуществляться на всех этапах работы ЛПУ: от первого приёма, до результатов лечения и завершающей диагностики пациента.

Система управления качеством медицинской помощи состоит из нескольких этапов:

Инициативный. Обсуждение текущих проблем, методы их решения. Формирование плана для подразделений по улучшению качества.
Организационный. Руководством определяются приоритетные проблемы, назначаются методы и сроки работ, ответственные за выполнение плана.
Практичный. Непосредственная деятельность сотрудников в соответствии с установленным планом.
Контрольный. Руководство оценивает результаты проделанной работы. Вырабатываются рекомендации для построения последующих планов.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Полноценный контроль качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения предполагает наличия конкретных требований к проведению экспертной оценки. Нужно точно знать, что и как оценивать. Для этого и разработаны критерии качества оказания медицинской помощи.

07 июля 2015 года Минздрав утвердил приказ №422ан, в котором были приняты критерии качества медицинской помощи. Появление этого документа свидетельствует о том, что власти всерьёз взялись за развитие отечественной медицины и планируют повысить уровень медицинской помощи до современных стандартов.

Согласно разработанным критериям оценки качества медицинской помощи, медицинская помощь должна быть:

Своевременной. Врачи должны проводить осмотр пациентов при острых заболеваниях в течение 2 часов с момента обращения в регистратуру. Первичный диагноз, детальное обследование и окончательный диагноз должны проводиться максимально оперативно. В критериях указаны конкретные временные рамки.
Ответственной. Сотрудники ЛПУ должны скрупулёзно подходить к обследованию для качественной оценки индивидуальных особенностей организма каждого конкретного пациента. Вся информация должна фиксироваться в соответствующей документации.
Лечение должно соответствовать установленным стандартам. При назначении лекарственных препаратов, лечащий врач должен учитывать возраст и пол пациента, степень тяжести болезни, наличие или отсутствие осложнений (дополнительных заболеваний).

Принятые критерии доступности и качества медицинской помощи — важная ступень на пути совершенствования качества работы лечебно-профилактических учреждений. Полную версию критериев оценки качества медицинской помощи с изменениями на 2016 год вы можете .

Контроль качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения

Внутренний контроль качества медицинской помощи в ЛПУ на законодательном уровне был закреплен сравнительно недавно. Относительно процедуры проведения внутреннего контроля нет конкретных рекомендаций. В статье 90 ФЗ «Об охране здоровья» указано, что внутренний контроль производится по усмотрению руководителей лечебно-профилактических учреждений.

Для успешного проведения оценки качества работы, руководство учреждения должно подготовить следующие приказы по организации контроля качества медицинской помощи:

Порядок проведения внутреннего контроля. Акт должен содержать перечень основных задач, предмет и сроки проверки, круг ответственных лиц, процессуальное оформление хода внутреннего контроля.
Обязательным является ведение журнала контроля качества медицинской помощи, образец заполнения можно .
Приказ «О создании врачебной комиссии».
Порядок рассмотрения жалоб граждан.

Для упрощения процесса сбора и обработки информации в процессе проверки, пригодится карта внутреннего контроля качества медицинской помощи, образец можно .

Карта экспертной оценки качества медицинской помощи: образец

Для объективной оценки качества медицинской помощи необходимо собрать и обработать информацию, которая содержится в первичной медицинской документации. Это все записи, сделанные врачами по факту оказания медицинской помощи пациенту в:

индивидуальной карте больного;
карте вызова скорой помощи;
медкарте беременной/родильницы;
в других документах, содержащих записи об оказании медпомощи данному пациенту.

Собранная информация систематизируется и оценивается при помощи карты экспертной оценки качества медпомощи. В карте приведен набор основных показателей, критерии их оценки и значения в баллах. После заполнения карты рассчитывается интегрированный показатель (по сути, средний балл карты), который и является оценкой эффективности деятельности медицинского учреждения.

Журнал экспертной оценки качества оказания медицинской помощи

Для того, чтобы экспертиза качества работы медицинского учреждения проводилась максимально эффективно, нужно грамотно организовать клинико-экспертную работу с целью облегчения доступа к результатам проводимых экспертиз. Основной учетной формой клинико-экспертной работы является журнал формы № 035/у-02, введенный приказом Минздрава РФ № 154 от 21.05.2002 года.

В современных условиях, учитывая большой объём информации, которая собирается в процессе проведения экспертизы, учёт можно вести в электронном виде. При оценке качества оказания медицинской помощи ответственные лица должны обращать внимание на следующие факторы:

эффективность и целесообразность использования персоналом ЛПУ материальных и финансовых ресурсов;
удовлетворенность пациентов (или их родственников) результатами медицинской помощи;
анализ проведенной работы и соответствующих результатов.

На основе этой информации, собранной и систематизированной в журнале экспертной оценки качества медпомощи, производится анализ эффективности и вырабатываются рекомендации по улучшению качества работы медицинской организации.

Приглашаем вас принять участие в Международной конференции для частных клиник , где вы получите инструменты для создания положительного имиджа вашей клиники, что повысит спрос на медицинские услуги и увеличит прибыль. Сделайте первый шаг на пути развития вашей клиники.

В соответствии с частью 6 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

На основании приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи по поручению территориального фонда обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организации.

Экспертиза качества проводится:

при получении жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации;
летальных исходов;
внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания;
повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 15 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 30 дней - при повторной госпитализации; в течение 24 часов от момента предшествующего вызова - при повторном вызове скорой медицинской помощи.

По результатам проверки оформляется экспертное заключение, содержащее описание проведения и результаты экспертизы качества медицинской помощи, на основании которого составляется акт экспертизы качества медицинской помощи.

После получения экспертного заключения и акта экспертизы качества медицинской помощи необходимо обратиться к судебно-медицинскому эксперту с целью выявления:

причинно-следственной связи между дефектом оказания медицинской помощи и неблагоприятным исходом;
соответствия лечения установленным стандартам оказания медпомощи;
последствия оказания несоответствующей стандартам медицинской помощи;
последствия оказания несвоевременной (неправильной) медицинской помощи либо неполного объема медицинской помощи;
возможности исключения неблагоприятного исхода.

Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) привлекается в случаях оказания несоответствующих стандартам медицинских услуг, для оценки поступков медицинского персонала при выполнении ими должностных обязанностей.

Экспертное исследование принадлежит к области судебно-медицинских экспертиз и привлекается для выявления нарушений, допущенных при оказании услуг медицинской помощи, оценивания своевременности её оказания, достижений запланированных результатов, правильности выбора методов, направленных на профилактику, диагностику, лечение и реабилитацию.

Врачебная деятельность направлена на сохранение человеческой жизни и здоровья. Из-за непрофессиональных действий медиков, неоказания посильной помощи, нарушений этических норм и буквы закона возбуждается все большее количество уголовных дел. Современный уголовный кодекс предусматривает ответственность за ненадлежащее медицинское обслуживание, что привело к причинению ущерба здоровью либо смерти больного.

Решения суда по делам, возбужденным из-за несвоевременно оказанных либо некачественных медицинских услуг, зависят от результатов, представленных судебно-медицинской экспертизой.

Экспертиза качества предоставления услуг медицинской помощи может выполняться в государственных экспертных бюро, а также в негосударственных экспертных центрах, специализирующихся на подобных исследованиях. Решающую роль в проведении подобных исследований играют компетентность и опыт эксперта. Чтобы получить достоверные результаты экспертного заключения, выбирайте опытного эксперта с достойной профессиональной репутацией.

Критерии неоказания медицинской помощи

Непредоставление медицинской помощи - это бездействие медика по отношению к пострадавшему либо больному, полный отказ от предоставления профессиональной помощи.

Оценивание качества услуг здравоохранения основано на сопоставлении установленных медицинских стандартов с фактически осуществленными врачом мероприятиями и достигнутым результатом. Для адекватной оценки имеет значение правильный выбор объективных, сопоставимых, универсальных и применимых критериев.

Судебная экспертная практика руководствуется критериями, свидетельствующими о бездействии врачей, на основании которых возможно возбуждать дела по фактам отказа в профессиональной медпомощи.

Такими критериями являются:

1. медицинский работник обязан по закону оказать профессиональную помощь;
2. медицинский работник обладает реальной возможностью оказать врачебную помощь;
3. уклонение от предоставления помощи, пренебрежение возможности и обязанности оказать посильную медицинскую помощь.

Исходя из выше указанного, медицинский работник при исполнении должностных обязанностей по законодательству обязан предоставлять необходимую больному медицинскую помощь.

Часто отказ работников здравоохранения в оказании профессиональной помощи аргументируется отсутствием у больного документов, медицинского полиса страхования. Но если идет речь о спасении человеческой жизни, врач обязан предоставить помощь, не смотря на отсутствие у человека каких-либо бумаг. К таким случаям относятся инфекционные заболевания (менингит, энцефалит), острые и хронические кровотечения, требующие срочного хирургического вмешательства.

Также не может служить причиной отказа в медицинской помощи пребывание больного в условиях, несоответствующих санитарно-гигиеническим нормам. Если врач имеет физический доступ к больному, то обязан оказать профессиональную помощь. Отказы лечить из-за несоблюдения больным элементарной личной гигиены, зловония в жилище, отсутствие определенного места жительства являются нарушением профессиональных обязанностей врача.

Экспертиза качества медицинской помощи определяет все три критерия: обязанность, возможность медицинской помощи, факт невыполнения доктором профессиональных обязанностей. Экспертиза выполняется в досудебном порядке или по назначению суда в процессах по делам о неоказании качественных медицинских услуг.

Предметом судебных рассмотрений довольно часто становятся факты неоказания в специализированных медучреждениях профессиональных услуг застрахованным лицам. Основанием уголовного дела выступает причинение ущерба здоровью человека либо смерть, наступившая в результате неоказания врачебной помощи.

Отказ в профессиональной помощи нуждающемуся, при объективной возможности у врача помочь, нежелание выполнять профессиональные обязанности по личным мотивам и предпочтениям, расценивается в законодательстве как уголовно наказуемый проступок.

Как определить качество и объем медицинской помощи

Самое трудоемкое судебно-медицинское исследование - оценить качество оказанной медпомощи. Сложная процедура определения степени качества оказанной медпомощи исходит из множества факторов: от наличия соответствующего оснащения в медучреждении и до компетентности медперсонала.

Если уровень медицинских услуг не отвечает современным требованиям, закономерно возникает вопрос о качестве оказанной помощи. Халатность работников здравоохранения, пренебрежение профессиональными обязанностями лежат в основе судебных дел. Экспертиза определяет профессиональность и своевременность оказания помощи пострадавшему, устанавливает объем медицинских услуг и соответствие таковых нормативным стандартам лечения.

Установление качества врачебной помощи базируется на критериях:

исследование фактически исполненных действий врача;
сопоставление фактически выполненных действий врача с медицинскими стандартами в конкретной ситуации;
анализ индивидуальных характеристик больного, конкретных сложившихся обстоятельств для оказания медпомощи.

Процедура исследования экспертом качества медицинских услуг предполагает выполнение трех этапов:

1. устанавливается факт совершения врачебной ошибки;
2. совершенные медицинские ошибки обосновываются с точки зрения медицинских стандартов;
3. определяются причины допущенных врачебных ошибок и составляются рекомендации по предотвращению таковых в будущем, учитывая выявленные причины.

Экспертная процедура по определению качества оказанной медпомощи

Судебно-медицинскую экспертизу для исследования случаев неоказания медицинских услуг либо оказание таковых в ненадлежащем качестве постановляют суды, органы дознания и следствия.

На основании официального постановления эксперт определяет задачи и цели конкретного исследования. Формулируются вопросы для решения в процессе экспертного исследования.

Следующий этап предусматривает ознакомление эксперта с материалами дела в полном объеме. Предоставляется вся медицинская документация и следственные данные. После тщательного изучения документации, производятся дополнительные исследования, а также оформляется экспертное заключение.

Официальное заключение является главным аргументом в суде. Эксперт персонально ответственный за содержание выводов и данных в заключении. Документ содержит подробное описание всех без исключения выполненных специалистом в ходе исследования действий, перечень изученных документов, компетентные выводы. Суд может вызвать эксперта непосредственно на рассмотрение дела для дачи показаний и объяснения выполненных действий, а также аргументации экспертных выводов.

Правовые основы для выполнения ЭКМП

Уголовная ответственность за невыполнение должностными лицами прямых профессиональных обязанностей, что привело к смерти человека, неоказание работниками здравоохранения адекватной профессиональной помощи предусмотрена ч. 2 ст. 109 УК РФ.

Также ответственность предусмотрена Кодексом (ч. 2 ст. 118) для должностных лиц за ненадлежащее исполнение непосредственных обязанностей, что привело к причинению вреда здоровью, независимо от меры тяжести. Касается также медицинских работников предоставивших медицинские услуги ненадлежащего качества либо объема.

Вопросы, которые выносят на решение эксперту при определении качества медпомощи

В процессе произведения экспертизы для исследования фактов неоказания медицинских услуг, установления качественных показателей и объема оказанной помощи, эксперт ищет доказательные ответы на вопросы, интересующие суд, следствие либо органы дознания.

Наиболее часто на решение эксперту выносят вопросы:

была ли у врача (медицинского работника) реальная возможность в конкретных обстоятельствах оказать медицинскую помощь пострадавшему;
пребывал ли медработник на тот момент при выполнении непосредственных служебных обязанностей;
послужило ли неоказание медработником профессиональной помощи непосредственной причиной наступления смерти пострадавшего лица;
какой тяжести вред здоровью был нанесен пострадавшему по причине оказания несоответствующей стандартам качества медицинской помощи;
какой тяжести вред здоровью был нанесен пострадавшему по причине оказания помощи в неполных объемах;
каковы причины заявлены медработником для отказа в медпомощи пострадавшему;
был ли отказ медицинского работника в профессиональной помощи пострадавшему добровольным и безосновательным;
соответствовало ль проведенное лечение больного установленным стандартам (правилам, методикам) для оказания медпомощи в подобных ситуациях;
послужили ли некомпетентные действия медработника причиной указанных нарушений здоровья, других последствий;
является ли причиненный здоровью вред результатом оказания медпомощи ненадлежащего качества (неполного объема);
к каковым нежелательным последствиям для больного привело несвоевременное оказание профессиональных медицинских услуг;
какие расстройства здоровья возникли по причине несвоевременной (неправильной) медицинской помощи либо отказа в медицинском обслуживании.

Преимущества нашего Центра

Экспертиза качества медицинской помощи производится только экспертами, сведущими в этой отрасли знаний.

Наши эксперты судебной медицины - врачи, сертифицированные по клинической специальности, обладающие высшей/первой квалификационной категорией. Все сотрудники в области медицинских исследований - кандидаты либо доктора медицинских наук, работают по специальности в области судебно-медицинских экспертиз более 10 лет.

Сотрудники Центра судебной медицины числятся в списке экспертов медицинских учреждений, в полном объеме владеют специальными профильными знаниями, методическими приемами выполнения экспертных исследований качества оказанной медиками помощи.

Официальные результаты заключения от специалистов Центра принимаются судами, госучреждениями.

Президент Российской Федерации В.В. Путин в одном из своих посланий Федеральному собранию особо подчеркнул, что здоровье народа связано не только с общественным здравоохранением, но и с образом жизни людей, состоянием окружающей среды, развитием медицинской науки. Экспертиза качества медицинской помощи в силу определенной специфики проблемы затрагивает интересы многих государственных, общественных, частных и прочих организаций и учреждений, а также отдельных граждан. Если попытаться представить систему защиты пациента от некачественной медицинской помощи, то она окажется весьма сложной и во многих направлениях законодательно обеспеченной не в полной мере. Тут и субъекты медицинского страхования, и ЛПУ, и органы управления здравоохранением, и научно-исследовательские и образовательные медицинские учреждения и многие другие, которые имеют определенные функции в подготовке, обеспечении, оказании и оценке уровня доступности и качества медицинской помощи.

Вся эта сложная система состоит из достаточного числа элементов, которые представляют одну из трех сторон:

Первая сторона - производители медицинских услуг, по функциональным признакам представляют ЛПУ всех форм собственности, органы управления здравоохранением, профессиональные медицинские ассоциации, научно-исследовательские и образовательные учреждения.

Вторая сторона - потребители услуг. Эту сторону представляют пациенты-граждане РФ, страхователи работающих и неработающих граждан, профсоюзы и другие общественные организации, в т.?ч. Союз потребителей РФ.

Третья сторона - страховые медицинские организации, Фонды ОМС, территориальные комитеты по антимонопольной политике, а также территориальные отделения Госстандарта РФ.

Таким образом, в сложившейся ситуации в России выполнение функций обеспечения прав граждан на оказание качественной и безопасной стоматологической помощи возлагается на представителей всех трех сторон:

Органы государственного управления;

Профсоюзные организации;

Общественные организации, в т.ч. Союз потребителей РФ;

Страховые медицинские организации;

Госстандарт РФ;

Государственный комитет по антимонопольной политике РФ.

Органы государственного управления осуществляют свои функции в соответствии со статьей 6 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» и статьей 42 Закона РФ «О защите прав потребителей».

В соответствии с существующим законодательством России органы управления здравоохранением отвечают за готовность медицинских учреждений оказывать медицинскую помощь надлежащего качества. Они несут ответственность в области охраны здоровья населения территории, для чего имеют определенные ресурсы, которые должны обеспечить следующее:

Лицензирование и аккредитацию ЛПУ независимо от форм собственности;

Профессиональную подготовку медицинских кадров;

Необходимый уровень научных исследований по проблемам оказания медицинской помощи населению и охраны его здоровья;

Развитие и поддержание функционирования на должном уровне материально-технической базы учреждений здравоохранения;

Субсидирование конкретных муниципальных образований с целью выравнивания условий оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий;

Оплату дорогостоящих видов медицинской помощи и обеспечение оказания их на должном уровне;

Финансирование медицинских учреждений, оказывающих помощь при социально значимых заболеваниях;

Организацию оказания медицинской помощи при массовых заболеваниях, в зонах стихийных бедствий и пр.

Сегодня очевидно, что стоимость медицинской помощи населению возрастает головокружительными темпами. Когда цены взлетают в производственной среде, их можно сдержать применением эффективных технологий обеспечения качества. Конечно, технологии обеспечения качества нужно применять и в здравоохранении, но это не простая задача. Для понимания сложности обеспечения качества в здравоохранении нужно сначала понять всю сложность организационной структуры ЛПУ и сложные взаимоотношения между тремя основными элементами контроля качества. Например, в рамках больницы в США - это управляющий совет ЛПУ, администрация больницы и медицинский персонал.

Американская больница, в отличие от большинства корпоративных организаций в этой стране, административно расчленена. Управляющий совет и администрация больницы (которая подотчетна совету) отделены от медицинского персонала. Это является давней традицией организации американской больницы.

Деятельностью больницы руководит совет попечителей, состоящий из ее владельцев (в частной клинике) или местных граждан (в муниципальной клинике), и различных специалистов, приглашаемых к участию в совете с учетом их профессионального опыта. Среди этих приглашенных членов - адвокаты, архитекторы, финансисты и все чаще врачи. Что удивительно, в составе советов многих американских больниц сегодня пока еще нет врачей.

Медицинский персонал больницы, состоящий из врачей, обслуживающих пациентов, составляет другой источник административной власти внутри больницы. Врачи могут быть независимыми «контракторами» без прямых финансовых связей с больницей, штатными сотрудниками или иметь контракт с больничной корпорацией на оказание определенных услуг. В последних двух случаях врач в дополнение к своим чисто клиническим профессиональным обязанностям выполняет, как член медицинского персонала, определенные административные функции внутри больницы.

Современная структура обеспечения КМП в США выросла из ощущения, что медицинская деятельность врача является его исключительной прерогативой и может быть понята или проконтролирована только другим врачом. Однако все больше и больше специалистов по управлению здравоохранением понимают, что качество услуг зависит от системы управления. Это понимание было неоднократно подтверждено производственными фирмами и компаниями, работающими в сфере производства услуг.

Больница в этом смысле от них не отличается. Решение относительно качества должно прийти из главного источника власти и ответственности в ЛПУ - совета попечителей. Каждый индивидуально и в составе группы, члены совета должны признать свою главную обязанность по отношению к пациентам - обеспечить в рамках учреждения оптимальные условия для производства медицинских услуг высокого уровня качества. Члены совета должны представлять себе компоненты эффективной программы обеспечения качества и направить ресурсы ЛПУ на достижение высокого уровня качества. Эта поддержка должна быть открытой, недвусмысленной, не зависящей от других соображений и контролируемой, для того чтобы обеспечить энтузиазм по отношению к программе на всех уровнях больничной иерархии.

До 90-х годов ХХ века современная концепции управления качеством применялись в больничной среде США фрагментарно. Медицинский персонал был озабочен качеством своей деятельности и применяемых технологий для управления и контроля за сугубо медицинскими результатами деятельности. Другие службы в рамках ЛПУ, такие, как рентгенография и клинические лаборатории, обеспечение, административная часть, службы приема и выписки пациентов и архив медицинских документов имели свои программы обеспечения качества. Теоретически вся эта деятельность контролировалась администрацией ЛПУ. На практике, тем не менее, координация этих направлений деятельности зависела от личности и уровня подготовки генерального менеджера – главного врача ЛПУ. По этой причине только некоторые ЛПУ в США начали обеспечивать интегрированные программы управления качеством в 80-х годах ХХ века.

Отсутствие интегрированной системы обеспечения качества в ЛПУ являлось недостатком того времени, устранением которого начала заниматься «Объединенная комиссия по аккредитации организаций здравоохранения», которая применяла программу обеспечения качества в инспектировании больниц на предмет аккредитации. Американская Медицинская Ассоциация начала программу по разработке детального руководства по диагностическому и терапевтическому медицинскому вмешательству. В Американской Системе Контроля Качества есть комитет, изучающий эффективную больничную практику.

Сегодня становится очевидным, что принятые направления и тенденции формирования идеологии контроля качества пришли и в систему здравоохранения России. Менеджеры ЛПУ, органы управления здравоохранением субъектов РФ обеспечивают внутриведомственный контроль КМП, параллельно координируя деятельность сети ЛПУ и лицензионно-аккредитационной комиссии (ЛАК) по соответствию потребностям населения тех или иных видов и объемов медицинской помощи. Что касается непосредственно ЛПУ, то в них проводится также внутриведомственный контроль КМП с опорой на методы самоконтроля на каждом рабочем месте по производству медицинских услуг.

Фонды ОМС и страховые медицинские организации осуществляют вневедомственный контроль качества медицинской помощи в основном с целью объективизации соответствия затрат результатам оказанной медицинской помощи.

Лицензионно-аккредитационные комиссии осуществляют государственный контроль за соблюдением стандартов медицинской помощи и сертификационной деятельностью. ЛАК проводит объективизацию соответствия структуры (основные фонды, ресурсы) медицинским и организационным технологиям.

Что касается обществ защиты прав потребителей, антимонопольного комитета, то эти структуры осуществляют контроль с позиции объективизации КМП и осуществляют гарантии демонополизации медицинской помощи населению.

Профсоюзы могут реализовать свое участие в обеспечении КМП населению с помощью многосторонних соглашений с органами управления и работодателями, а также через свое представительство в Правлении Фонда ОМС, ЛАК, согласительной комиссии по тарифам на медицинские услуги и пр.

Территориальные органы Роспотребнадзора РФ осуществляют свои функции по контролю за КМП через обеспечение требований по безопасности медицинских услуг, осуществление координационной деятельности с органами территориального управления по безопасности медицинской помощи населению.

В связи с тем, что работа ЛАК или их аналогов сегодня достаточно регламентирована как на уровне России, так и на уровне отдельных территорий, а также создана достаточная нормативная база для работы экспертов ЛАК, то в последующем изложении материала по экспертизе КМП мы будем рассматривать в основном внутриведомственную и вневедомственную экспертизу.

Внутриведомственная система экспертизы качества медицинской помощи

Внутриведомственная система КМП осуществляется менеджерами ЛПУ различных форм собственности, органами и учреждениями здравоохранения. Эта система реализуется через достаточно сложную структуру обеспечения КМП, где существует три уровня контроля.

Первый уровень контроля КМП анализирует взаимоотношения в системе: врач D пациент, которые разбиты на значительное число отдельных элементов, складывающихся в целом в организационную или медицинскую технологию (процесс). В результате осуществления технологического процесса, состоящего из совокупности технологических операций, происходит качественное изменение обрабатываемых сред, их формы, строения, материальных (технических) и потребительских свойств. Поэтому наиболее общим содержанием понятия технология, которое мы оставим для дальнейшего его применения в рассмотрении функций системы экспертного контроля качества – это совокупность приемов и способов производства медицинских услуг.

Исходя из такого представления технологии, каждую из их множества можно считать производственной, т. к. любая из них предназначена для производства нового качества медицинских услуг. Но в зависимости от специализации ЛПУ как организационной формы производственного процесса в здравоохранении, складывается определенный приоритет в технологии, (главная – основная, обеспечивающая – вспомогательная), ее развитии и лицензировании применения перед обществом (государством).

Технологии непрерывно обновляются по мере развития медицинской науки и техники. Основные тенденции развития современных производственных технологий в здравоохранении составляют три основные направления:

Переход от дискретных (циклических) технологий к непрерывным (поточным) производственным процесса, как наиболее эффективным и экономичным;

Внедрение замкнутых (безотходных) технологических циклов в составе производства медицинских услуг как наиболее экологически нейтральных;

Повышение наукоемкости медицинских технологий «высоких» и «новейших» технологий как наиболее приоритетных в современной медицине.

Разделение процесса оказания медицинских услуг (конвейера по оказанию медицинской помощи) на отдельные элементы, операции позволяет контролировать, в первую очередь, отдельные элементы, а в конечном итоге, и весь технологический процесс, т.е. работу всего конвейера. При этом отдельные элементы процесса необходимо выразить в числовом выражении, что позволит проводить и статистический контроль технологического процесса.

Благодаря этому появляется возможность влиять на результат (ценовые и качественные характеристики) любых услуг, производимых тем или иным ЛПУ, т.?е. на достижение конечного результата в виде состояния здоровья при выписке или окончании лечения. Главную роль на этом уровне играет самооценка и самоконтроль каждого врача, медицинской сестры, лаборанта и пр., на втором месте стоит контроль КМП менеджера по клинико-экспертной ркаботе, заведующего отделением и старшей медицинской сестры.

На основании ежедневного самоконтроля врач (медицинская сестра) определяет интегральный коэффициент качества оказанной медицинской помощи. На основании ежедневного выборочного контроля элементов, процесса и результата со стороны заведующего отделением формируются оценочные коэффициенты каждого работника за неделю, месяц, квартал, год. При таком подходе объемы произведенных услуг и качество работы подразделения будет выражать усредненная оценка всех индивидуальных уровней данного подразделения, а также достижение модели конечных результатов. Диагностические службы также осуществляют контроль качества производимых услуг на основе критериев в соответствии с организационными стандартами.

Самоконтроль на входе на конвейер по оказанию медицинской помощи предполагает следующее. В приемном отделении ЛПУ анализируется состояние пациента при поступлении в стационар или в смотровом кабинете, при принятии на лечение в поликлинику, ретроспективно оцениваются предшествующие медицинские услуги, повлиявшие или не повлиявшие на состояние конкретного пациента. Это, прежде всего, анамнестические данные и объективный статус при первичном осмотре, своевременность поступления на лечение, правильность тактики предыдущего обследования, лечения и пр. Контроль на входе предполагает анализ длительности предыдущего лечения, времени пребывания в приемном отделении до госпитализации и т.п.

Самоконтроль процесса и результатов осуществляется на основании стандартов обследования, лечения и исходов заболевания, т.?е. стандартов КСГ или протоколов оказания медицинской помощи, характеризующих состояние пациента при выписке или переводе на следующий этап производства медицинских услуг.

Экспертный контроль заведующего отделением может быть на входе, как в поликлинике, так и в стационаре, во время оказания медицинской помощи, а также во время выписки пациента или при переводе в другое лечебное подразделение или ЛПУ.

Второй уровень контроля КМП оценивает деятельность по оказанию медицинской помощи на уровне ЛПУ, причем оценка деятельности складывается из интегральной оценки деятельности всех индивидуальных уровней, а также степени достижения утвержденной модели конечных результатов деятельности ЛПУ. Этот уровень контроля осуществляется заместителем главного врача (менеджером) ЛПУ по клинико-экспертной работе и соответствующей комиссией ЛПУ. На этом уровне контроля КМП целесообразно использовать три основных направления экспертизы:

Оценка КМП по случаям законченного лечения выписанных пациентов;

Оценка выявленных дефектов оказания медицинской помощи (грубые дефекты диагностики и лечения, приведшие к развитию нового патологического состояния или резкому ухудшению основного заболевания; внутрибольничные инфекции; неоправданные оперативные вмешательства; нарушение санитарно-эпидемиологического режима и пр.);

Оценка уровня летальности как в целом по ЛПУ, так и по его подразделениям.

Третий уровень контроля качества производства медицинских услуг оценивает деятельность системы медицинской помощи населению на уровне территории (город, район, край). На этом уровне весьма целесообразно проводить оценку деятельности службы в целом. Критериями оценки, интегральными показателями службы должны являться коэффициенты достижения конечных результатов ее деятельности по вопросам первичной, вторичной и третичной профилактики, раннего выявления патологии, по уровням заболеваемости по обращаемости, госпитальной заболеваемости, эффективности диспансеризации, уровню осложнений, инвалидности, смертности, клинической и экономической эффективности работы муниципальных ЛПУ и т.п.

Для обеспечения функционирования трехуровневого контроля качества необходимо создание на уровне субъекта РФ ДВФО специально ориентированной структуры управления КМП, наделенной достаточно большими полномочиями для реализации целевой программы, которая могла бы стимулировать некоторые подходы к управлению КМП, с внедрением современных математических и графических методов анализа качества.

Комплексная система управления эффективностью и качеством деятельности ЛПУ предполагает четкую работу всех звеньев управления и совпадения их интересов по обеспечению КМП на всех уровнях. На основе стандартизации медицинских технологий и операций следует обеспечить четкую организацию медицинского обслуживания, регламентации труда исполнителей, структуры, объема помощи на всех этапах реализации медицинского технологического процесса, оптимального размещения всех видов ресурсов и контроля за их использованием.

Для решения этой проблемы необходимо расширение комплекса стандартов не только на планирование и учет деятельности ЛПУ, но и на всю систему хозрасчетных взаимоотношений, включая основные положения:

Организация внутриучрежденческого хозрасчета;

Планирование медико-экономических показателей деятельности основных, вспомогательных и служб обеспечения технологий;

Определение результатов производственно-хозяйственной деятельности структурных подразделений ЛПУ;

Планирование системы фондообразования и т.п.

Таким образом, комплексную систему управления КМП следует рассматривать как организационную форму управления не просто в виде набора стандартов, а как систему рационального использования, как правило, ограниченных ресурсов на обеспечение качественной медицинской помощи должного уровня в ЛПУ.

Алгоритм экспертизы качества медицинских услуг

Алгоритм экспертизы качества медицинской помощи представляет собой, по сути дела, подробную технологию экспертизы КМП, разбитую на отдельные этапы с описанием исходов анализа каждого этапа. Основным источником сведений для экспертизы КМП служит стандартная медицинская документация (медицинская карта амбулаторного пациента, история болезни, история родов, история новорожденного, операционный журнал и другие аналогичные документы), а также, при необходимости, осмотр пациента экспертом и группой экспертов, проведение дополнительного обследования.

Что касается анализа структуры ЛПУ, независимо от формы собственности (основные фонды и ресурсы), то он проводится при лицензировании и аккредитации ЛПУ, и повторный анализ ее при каждой текущей внутриведомственной экспертизе КМП нецелесообразен. В некоторых случаях к анализу структуры ЛПУ приходится возвращаться, особенно, когда это касается нерационального расходования ресурсов или случаев ненадлежащего оказания медицинских услуг, сопровождающихся исками пациентов о возмещении причиненного морального и материального ущерба.

Таким образом, в нашем понимании алгоритм экспертизы КМП представляется в виде последовательной процедуры анализа шести базовых блоков:

Оценка анамнеза и диагностических процедур.

Оценка диагноза.

Оценка консультаций специалистов.

Оценка набора лечебных мероприятий.

Оценка достигнутого результата.

Оценка удовлетворенности пациента.

Реализация данного алгоритма охватывает практически все взаимоотношения между больным и медицинским персоналом и позволяет стандартизировать подходы к определению УКЛ в различных ЛПУ, причем базовые блоки уже сегодня можно отобразить в числовом выражении, что делает показатель УКЛ достаточно измеримым.

Использование УКЛ в качестве интегрированного показателя качества и эффективности медицинских услуг в течение последних десяти лет в ЛПУ Дальнего Востока показало его состоятельность при оценке оказания медицинской помощи отдельному пациенту/группе пациентов. Что касается оценок деятельности ЛПУ в целом, службы и/или органа управления здравоохранения, то использование УКЛ имеет определенные пределы и ограничения. Прежде всего, это проблемы оценки деятельности системы здравоохранения по итогам временного периода (месяца, квартала, года), поскольку здесь оценка качества и эффективности медицинской помощи должна осуществляться по модели конечных результатов (МКР) деятельности отрасли, которые не заложены в стандартах КСГ и требуют доработки и систематизации на территориальном уровне.

В отечественном здравоохранении существует достаточно много методик разработки моделей конечных результатов (МКР) деятельности ЛПУ, но все они используют три основных подхода:

1 - набор показателей, характеризующих результаты деятельности;

2 - нормативные значения основных показателей;

3 - шкала численной оценки результатов деятельности.

Мы считаем, что наиболее целесообразно в условиях реформы здравоохранения использование нескольких видов показателей – медицинских, социальных и экономических.

При формировании перечня показателей результативности деятельности производится отбор таких показателей, которые, несомненно, отображают результат: при оценке деятельности той или иной службы здравоохранения это состояние здоровья определенных контингентов населения, при оценке ЛПУ определенного профиля это валовые показатели и результаты лечения пациентов при выписке, удовлетворенность оказанными услугами и эффективность использования ресурсов.

Нормативные показатели результативности устанавливаются на основании: многолетней динамики показателя, характерного для данной категории ЛПУ, для данной зоны субъекта РФ; среднерегионального уровня; темпов предполагаемой динамики данного показателя в результате того или иного типа планирования и изменения системы управления, формирования прогнозных моделей и пр.

Нормативные показатели результативности должны быть такими, чтобы их достижение потребовало от исполнителей концентрации ресурсов, изменения стиля управления, резкого улучшения КМП. Следует учитывать при установлении норматива, чтобы последний не менее чем на 5% превышал наилучший уровень, достигнутый к настоящему моменту. В дальнейшем, когда в процессе использования норматива МКР улучшится и установленный норматив будет достигнут, норматив МКР должен быть опять повышен. Таким образом, практически это бесконечный процесс. При установлении норматива не применяются абсолютные значения, а используются относительные показатели: в процентах, на 1000, на 10000, на 100000 и т.?п.

Что касается показателей дефектов, то следует учитывать наиболее грубые нарушения и отклонения от стандартов в деятельности служб, ЛПУ и органов управления здравоохранением. Желательно подготовить соответствующий классификатор дефектов и придать последним ранговое значение. Оценочные шкалы следует сформировать таким образом, чтобы в них нашли отражение условные показатели и их значения в следующем порядке:

1 - наименование показателя;

2 - единица измерения;

3 - норматив;

4 - оценка в баллах норматива;

5 - оценка в баллах отклонения.

Следует понимать, что УКЛ можно рассчитать только на основе экспертного метода анализа КМП. Он позволяет сопоставить реальные действия оказывающего медицинскую помощь врача с мнением эксперта о том, какой она должна быть. В то же время мнение эксперта формируется не только на основании стандарта, а и на основании современных представлений об оптимальном объеме медицинской помощи при данном заболевании с учетом индивидуальных особенностей больного и конкретными условиями оказания медицинских услуг.

В связи с этим экспертный метод не только не исключает подхода к оценке КМП по соответствию стандартам, но и подразумевает его использование на начальном этапе проведения экспертизы КМП. Наибольший эффект дает сочетание экспертного метода с методом стандартизированных коэффициентов, показателей и пр., что позволяет избежать чрезмерных затрат на проведение экспертизы и добиться максимальной отдачи от ее результатов.

В определенных обстоятельствах возникает необходимость корректировки оценки результативности, связанная с особыми условиями деятельности ЛПУ. Это, прежде всего, отдаленность района, где расположено это ЛПУ, низкая плотность населения, разрушенные транспортные связи, низкая укомплектованность врачами ЛПУ первичной медико-санитарной помощи или их отсутствие, неудовлетворительное состояние основных фондов ЛПУ и пр. В этих случаях с целью объективизации оценок следует применять т.?н. выравнивающие коэффициенты, на которые умножается сумма оценок показателей результативности. Эти коэффициенты могут вводиться вышестоящим органом здравоохранения. Для городов и районов субъекта РФ ДВФО?- управлением здравоохранения регионального правительства, для ЛПУ муниципального уровня?- отделами здравоохранения муниципального образования.

Внутриведомственная экспертиза не должна ограничиваться рамками исследования определенного технологического процесса и его результатов. Важное значение имеет проведение внутриведомственной экспертизы по таким направлениям, как:

Причины и пути распространения внутрибольничных инфекций;

Контроль за рациональным использованием лекарственных препаратов и расходных материалов;

Внутренний аудит диагностических служб.

Таким образом, внутриведомственная экспертиза качества и эффективности медицинской помощи может реализовываться по нескольким направлениям.

Вполне естественно, что технология экспертизы различных медицинских услуг имеет свои особенности. В частности, эксперты стоматологи, в отличие от экспертов других специальностей, кроме анализа медицинской документации, жалоб и заявлений пациентов, исковых заявлений и т.п., весьма часто применяют комиссионный очный осмотр пациента.

Дело в том, что значительная часть экспертных заключений в стоматологии проводится в связи с некачественно реализованными технологиями, когда рассматривается не только качество соответствия медицинских услуг, но и качество соответствия произведенных товаров (зубные цельнометаллические коронки, цельнокерамические реставрации, керамические колпачки для коронковой части зуба, каркасы для мостовидных протезов фронтальных и боковых зубов, вкладки или облицовки типа VENEER, первичные телескоопические коронки, опорные элементы для имплантов и т.п.). В условиях конвейерного производства в стоматологии довольно часто приходится подвергать экспертной оценке, как производство услуг, так и производство товаров стоматологического профиля, поскольку в комплексной стоматологической услуге возможно сочетание и того и другого в различных комбинациях.

Современное положение в здравоохранении характеризуется все возрастающей насущной необходимостью снижения затрат и работы над улучшением качества обслуживания. Такая ситуация требует оценки результатов лечения пациентов и проведения мероприятий, направленных на достижение этой цели. Главная задача ЛПУ - достижение хороших результатов лечения больных, которые измеряются такими факторами, как улучшение физиологического и функционального состояния, отсутствие физической и психологической боли. Информация, полученная при проведении оценки результатов лечения и мероприятий, связанных с определением степени удовлетворенности пациентов, а также затрат, соотносимых с результатами лечения, важна для всех, кого это затрагивает. Данная информация также важна для учреждений здравоохранения и врачей в их стремлении улучшить качество выполняемых услуг. Она необходима пациентам и их врачам в момент принятии ими решений, касающихся стратегии лечения и его проведения, и она полезна покупателям услуг, которые в сегодняшней ситуации должны уметь распознать квалифицированных поставщиков качественных медицинских услуг.

Цель программ медицинской экспертизы была и остается в оказании содействия и помощи учреждениям здравоохранения в проведении оценки и повышении уровня выполняемой ими работы путем использования нормативов, процедуры аттестации, образовательных программ, консультационных услуг и соответствующих публикаций.

Система здравоохранения России стоит перед насущной необходимостью изменений, потребность в которых исходит со стороны тех, кто осуществляет стратегию обеспечения КМП, а также покупателей услуг, страховщиков, руководящих работников, врачей и пациентов. При поиске решений внимание сосредоточено на том, как важно понимать значимость результатов лечения. Проблема оценки результатов лечения выходит за рамки традиционных измерений смертности и осложнений и включает физиологический статус больного, признаки и симптомы, функциональное состояние и самочувствие. Деятельность по оценке результатов лечения сосредоточивается на измерении этих составляющих, наблюдении пациентов на протяжении определенного периода времени и в осуществлении обратной связи с клиницистами относительно результатов, чтобы помочь им оптимизировать процесс лечения.

Изначальная миссия начинания по оценке результатов лечения заключается в оказании помощи в осуществлении сдвига в сторону эмпирической базы для принятия оптимальных текущих клинических решений. В каком-то смысле оценка результатов лечения аналогична промышленным исследованиям и разработкам. К тому же это дает возможность по-новому взглянуть на систему оказания медицинской помощи. Оценка результатов лечения должна стать частью всеобщей стратегии. Те, кто планируют и реализуют программы обеспечения КМП, должны иметь более широкое видение оценки результатов лечения. В частности, более широкое видение результатов лечения можно рассматривать с точки зрения экспертизы внутрибольничного инфицирования пациентов.

Экспертиза распространения внутрибольничных инфекций

Есть в мире беда, в борьбе с которой объединились врачи многих специальностей. Имеется в виду распространение инфекций, в том числе и ранее неизвестных.

Внутрибольничная инфекция - одна из многих неприятностей, которые могут произойти с пациентом во время лечения. Большинство неприятностей не имеют отношения к привычным нам инфекциям, но, тем не менее, должны быть изучены с помощью эпидемиологических методов, используемых для инфекционного контроля.

Чтобы каждый случай был изучен с точки зрения эпидемиологии, необходимо создать систему критериев и осуществлять надзор за распространением. Большинство специалистов по инфекционному контролю легко выявляют случаи опасных инфекций. Создание аналогичной системы выявления других неблагоприятных случаев может быть нелегкой задачей, особенно если постараться подробно объяснить все связанные с риском факторы. Например, какие факторы риска должны быть собраны, чтобы всесторонне сравнить поставщиков услуг и ЛПУ в целом по уровню случаев ВБИ? В США эксперты Объединенной комиссии по аккредитации организаций здравоохранения создали систему качественных индикаторов, используя строго научный подход. Эти индикаторы указали пути детального изучения неблагоприятных исходов лече6ния и дали ключ к оценке качества ухода за пациентами в ЛПУ.

Пытаясь решить эту животрепещущую проблему внутрибольничного инфицирования, специалисты довольно часто собираются вместе, чтобы на семинарах, симпозиумах и конгрессах проанализировать текущую ситуацию, обменяться знаниями и опытом. В докладах ведущих специалистов из России, Европы и США на Международной научной конференции «Хирургические инфекции: профилактика и лечение» были отражены современные аспекты в лечении сепсиса, перитонита, острого панкреатита, нозокомиальной пневмонии, урологии, инфекций в акушерстве и гинекологии и многом другом, что сейчас интересует и волнует врачей.

Обсуждались и вопросы военно-полевой хирургии, которые приобрели в последние годы особую значимость. Назывались и причины, характерные для возникновения хирургических инфекций: рост травматизма, увеличение объема и сложности операций, а также расширение методов инструментального инвазивного обследования и лечения, сопровождающееся инфицированием.

«Гнойная хирургия - не скучное и неприятное дело, а чрезвычайно важный отдел хирургии, полный глубокого научного интереса, очень нелегкий в отношении диагностики и оперативного лечения».

В.Ф. Войно-Ясенецкий

Эти слова нашего замечательного соотечественника Валентина Феликсовича Войно-Ясенецкого, прозвучавшие в прошлом веке, вряд ли можно отнести к устаревшим и утратившим актуальность высказываниям. К сожалению, ни внедрение антибиотиков, ни новых медицинских технологий и методов оперативного лечения не решило проблемы хирургической инфекции. О чем свидетельствует не только современная медицинская литература, но и сама жизнь.

Длительное пребывание данной категории больных в отделениях челюстно-лицевой хирургии, применение дорогостоящих лекарственных препаратов, современных способов и методов лечения является исключительно финансово-затратным. Так, в США ежегодные экономические потери, связанные с хирургической инфекцией, составляют 1,5 млрд долларов. В России из-за отсутствия службы хирургической инфекции данные по экономическим затратам получить трудно. В то же время сопоставление численности и особенно уровня жизни населения, проигрыш в оснащении медицинской техникой и лекарствами лечебных учреждений позволяет предположить, что борьба с хирургической инфекцией нашему государству обходится значительно дороже.

Проблемы хирургических инфекций и в XXI веке по-прежнему сохраняют высокую актуальность. Более того, они преобразовались, обрели междисциплинарную значимость и уже привлекают к себе внимание специалистов различного профиля. Теперь не только клиницисты пытаются решать эти проблемы. Часто вместе с ними работают микробиологи, иммунологи, патофизиологи, патоморфологи, фармакологи, специалисты по антибактериальным препаратам и организаторы здравоохранения.

Пo сводным данным, которые получены во время последних локальных конфликтов, хирургическая инфекция развивается в 43% случаев при огнестрельных поражениях опорно-двигательного аппарата. У каждого третьего с проникающим ранением живота, почти в 20% при ранениях мягких тканей. На передовых этапах медицинской эвакуации инфекционные осложнения бывают причиной смерти у 15% раненых и пострадавших, а в специализированных стационарах эта цифра достигает 70%.

Наиболее тяжелой формой хирургической инфекции, осложняющей течение раневого процесса, является анаэробная инфекция. Частота ее развития зависит прежде всего от уровня организации и сроков оказания медицинской помощи, географической местности, где ведутся боевые действия, применяемого оружия, локализации и характера повреждения, других причин. При этом необходимо отметить, что частота клостридиальной анаэробной инфекции (газовой гангрены) как в периоды войны в Афганистане, так и в последующих военных конфликтах, оказалась значительно ниже. Хирургическую инфекцию с уверенностью можно назвать социальной патологией, такой же как ВИЧ, туберкулез, но с той лишь разницей, что число таких больных в тысячи раз больше и умирают от нее в тысячи раз чаще!

Очевидно, что сама вероятность развития инфекционного процесса, его тяжесть, особенности клинического течения и прогноз в решающей мере зависят от факторов, определяющих условия взаимодействия организма человека и микрофлоры. Именно поэтому в России во время экономических и политических катаклизмов эта проблема ощущается особенно остро. По данным Института иммунологии более 48% граждан имеют дефицит по одному или нескольким звеньям иммунитета, что формирует инфицирование пациентов не только в домашних, но и в больничных условиях.

В течение многих лет известно, что внутрибольничные инфекции являются одной из самых серьезных проблем современного здравоохранения. По данным исследований последних лет, в некоторых ЛПУ гнойно-септические осложнения возникают у каждого из 15 - 20 прооперированных пациентов. Известны трагические вспышки внутрибольничного сальмонеллеза, вирусного гепатита, СПИДа и других инфекций, когда одновременно пострадали десятки детей и взрослых. Борьба с ВБИ требует системного подхода к решению проблемы.

Значительное число руководителей учреждений здравоохранения уже несколько лет назад ввело в штат ЛПУ должности заместителя главного врача по санитарно-эпидемиологическим вопросам, больничного эпидемиолога, помощника эпидемиолога. Эта практика была одобрена МЗ РФ письмом №?116/0241 от 14.04.93, в котором разъяснялся порядок назначения, увольнения, оплаты труда, требования к должностной инструкции указанных выше сотрудников. Организация в ЛПУ службы надзора за ВБИ позволяет обеспечить непрерывность процесса эпидемиологического наблюдения, индивидуального подхода при разработке противоэпидемических мероприятий с учетом особенностей эпидемиологического процесса, характерных для конкретного ЛПУ в нужный момент.

Распространенность ВБИ фактически имеет весьма значительный уровень, но отсутствие системы регистрации и расследования каждого случая ВБИ в России, а также на Дальнем Востоке России значительно занижает распространенность ВБИ. Если уровень ВБИ в России в 90-х годах регистрировался на уровне 1,5-1,9 на 1000, то в таких развитых странах, как США, Нидерланды, Бельгия и др., регистрация случаев ВБИ находилась на уровне 29-98 на 1000 пациентов. В территориях ДВФО в течение последних нескольких лет идет рост уровня распространенности парентеральных гепатитов. Какая часть из них является сферой ответственности ЛПУ, где не на должном уровне контроль за распространением ВБИ, остается в сфере догадок, поскольку попытки эпидемиологического анализа этих случаев Центров по борьбе и профилактике СПИД не являются системой непрерывного контроля, а в большей мере выполняют роль дежурных мероприятий.

По материалам международных конференций по госпитальным инфекциям, на рубеже 80-х и 90-х годов XX века показатели ВБИ на 1000 пациентов составляли в Испании 98,7, в Индии?- 97,0, в США от 50,0 до 100,0, в Нидерландах?- 59,0, в Бельгии?- 29,0. Показатели ВБИ на 1000 операций в таких странах, как Финляндия, Турция, Австралия, Великобритания, соответственно составляли 108,0; 102,0; от 76,0 до 93,0; 67,0. Показатель по внутрибольничным инфекциям мочевыводящих путей, по разным сообщениям, колеблется от 108,0 до 17,9 на 1000 пациентов с мочевым катетером. В России в целом уровень таких ВБИ чрезвычайно низок (так, по Москве за весь 1993 год зарегистрирован всего один случай). Это еще раз свидетельствует о том, что официальная статистическая отчетность в отечественном здравоохранении не дает сведений о реальном положении дел в отрасли.

Но даже на основании этих «урезанных данных» в 1993 году, а это не самый худший год для российского здравоохранения, было зарегистрировано 19 вспышек ВБИ, из них три вспышки среди новорожденных, пострадало 606 человек, в том числе и 49 новорожденных, с общей летальностью?- 2,5, а среди новорожденных?- 8,0. Большая часть приходилась на вспышки кишечных инфекций (68,4%), в основном сальмонеллезной и шигеллезной этиологии, остальными были дифтерийные вспышки, обусловленные чаще биоваром gravis, реже биоваром mitis C.?diphtheriae. В последующие годы вспышечные ВБИ продолжали регистрироваться с завидным постоянством.

Фактический уровень ВБИ в ЛПУ в нашей стране значительно выше, и поскольку параллельно с учетом налаживается анализ причин ВБИ, в обозримом будущем следует ожидать реальных цифр их распространенности. Опыт экспертной работы, практическая деятельность, анализ расходов ЛПУ различного уровня показывают, что уровень ВБИ в ЛПУ Дальневосточного региона значительно превышает показатели по России в целом. Анализ медицинской документации пациентов, находящихся на лечении в стационарах хирургического профиля, показывает, что в группе пациентов с превышением сроков лечения более чем на 50% от стандарта довольно часто выявляются ВБИ. К сожалению, следует констатировать, что внутриведомственная экспертиза, касающаяся вопросов ВБИ, еще не нашла своего места в системе обеспечения качественной и безопасной медицинской помощи.

Для изучения причин возникновения и распространения инфекционных заболеваний в условиях челюстно-лицевых стационаров необходимо использовать систему приемов и способов, которые были бы приемлемы и эффективны в специфических условиях ЛПУ. Объектами изучения в условиях стационарных отделений ЛПУ являются контингенты персонала и больных, микроорганизмы и окружающая среда, причем каждый из этих компонентов имеет более ограниченный диапазон составляющих элементов, чем объекты изучения в других социально-бытовых условиях.

В настоящее время при проведении экспертной работы широко используется понятие «риск», то есть речь идет о вероятности поражения пациентов или вероятности действия чего-то в определенных условиях. Формирование «групп риска» по ВБИ - это выделение в общем массиве пациентов той части, которая в большей мере подвержена опасности поражения по сравнению с другими (пациенты с иммунодефицитом, пациенты стоматологических хирургических клиник, пациенты клиник, где широко используется полихимиотерапия и т.?п.).

В качестве примера развития ВБИ у пациентов из группы риска рассмотрим вспышку гнойно-септических заболеваний, произошедшую в одном из родильных домов Хабаровского края весной 1996 года. У пациентки, поступившей в родильный дом для родоразрешения 27 февраля 1996 года, после операции «кесарева сечения» развился послеоперационный эндометрит, у второй пациентки, поступившей для родоразрешения 29 февраля 1996 года, после операции «кесарева сечения» также развился послеоперационный перитонит. Несмотря на развитие таких грозных осложнений, родильный дом продолжал работать, анализ эпидемиологической ситуации не проводится, и у пациенток, поступивших 1 марта, 5 марта, 6 марта, 8 марта и 12 марта 1996 года, развился послеродовый и послеоперационный эндометриты, разлитой перитонит на фоне несостоятельности швов.

Только после развития тяжелых проявлений ВБИ у седьмой родильницы родильный дом прекратил прием пациенток, и сделана попытка экспертной оценки ситуации, которая привела к выявлению применения в качестве шовного материала кетгута в заводской упаковке со сроком годности до 1990 года, причем при бактериологическом исследовании кетгута в одной из трех проб выделен стафилококк.

Исходы лечения у всех женщин, несмотря на тяжесть проявлений ВБИ, относительно «благоприятные». У пациенток, имевших проявления перитонита, проведены повторные оперативные вмешательства, закончившиеся экстирпацией матки. Что касается стоимости лечебных и других мероприятий, потребовавшихся для восстановления функционирования родильного дома, восстановления утраченного здоровья пациенток, то эти расходы не анализировались и были отнесены за счет общих расходов родильного дома, который финансировался из бюджета здравоохранения муниципального образования. По случаю ВБИ в родильном доме изданы «наказующие» приказы городского отдела здравоохранения и управления здравоохранения администрации Хабаровского края, информация о вспышке ВБИ передана в Главное управление охраны здоровья матери и ребенка Минздравмедпрома РФ и во все территории Хабаровского края. Проведены выборочные проверки сроков годности применяемого шовного материала в ЛПУ края.

Ретроспективный анализ позволяет сделать заключение, что вопросам внутриведомственной экспертизы не уделялось должного внимания, особенно вопросам экспертизы распространения внутрибольничных инфекций. Вспышка ВБИ могла бы быть предотвращена на уровне самоконтроля операционной медицинской сестры при анализе шовного материала (контроль срока годности), старшей акушерки или заведующей отделением. Распространение ВБИ после должного анализа первого случая могло ограничиться только одним случаем ВБИ (пациентки, поступившей 27 февраля 1996 года). Отсутствие в штате родильного дома больничного эпидемиолога еще более усугубило сложившуюся ситуацию и привело к тяжелым последствиям для пациентов.

В комплекс методов для диагностики эпидемического процесса в госпитальных условиях должны быть включены ретроспективный и оперативный анализ, проспективное наблюдение, метод эпидемиологического обследования и экспериментальные методы, включая моделирование эпидемического процесса.

Ретроспективный анализ

Ретроспективный эпидемиологический анализ ВБИ осуществляется по итогам года, нескольких лет и/или по эпидемическим показаниям. Потребность установления причинно-следственных связей обусловливает сбор большого массива информации, которая при соответствующей статистической обработке позволит установить группы высокого риска ВБИ среди пациентов и персонала. Следует отметить, что традиционные внутрибольничные инфекции (стафилококковые, стрептококковые, грамотрицательные, вируса гепатита «В» и «С» и пр.) возникают в стационарах эпизодически, как правило, в виде единичных случаев.

Однако ретроспективный анализ позволяет установить связи ВБИ с характером работы приемного отделения, выявить наиболее опасное время заносов или возникновения вспышек, связи между возникновением вспышек и степенью загрузки коечного фонда, укомплектованностью персоналом и т.?п. Собранный материал для анализа группируется по видам инфекций, причинам их возникновения, кроме того, проводится группировка по данным микробиологических исследований больных, персонала, внешней среды, при этом, если есть возможность, учитываются данные внутривидовой маркировки культур (фаговар, серовар, бактериоциновар, антибиотиковар и т.?д.) и суммируются результаты иммунологических исследований больных и персонала.

При ретроспективном анализе обязательно используют интенсивные показатели заболеваемости, бактериологических данных, иммунологических сдвигов, уровней контаминированности внешней среды и пр. Причем все показатели рассчитываются в отношении различных групп пациентов, дифференцированных по полу, возрасту, отделению, сестринскому посту, тяжести болезни, наличию хирургического вмешательства. Аналогичные расчеты показателей проводятся относительно персонала ЛПУ.

В связи с относительной трудностью анализа ВБИ, низкой степенью манифестации инфекционного процесса у пациентов стационарного профиля, зачастую получающих антибактериальную терапию, следует вести активный поиск косвенных сведений о ВБИ. Это могут быть категории длительно лихорадящих больных, категории пациентов, которых переводят из отделения в отделение для «уточнения диагноза» и пр. Кроме того, в стационарах хирургического профиля врачи привыкли к достаточно большому количеству проявлений нетяжелых форм гнойно-септических заболеваний, и, забывая об инфекционной сущности процесса, не регистрируют случаев последних.

Активный поиск косвенных признаков ВБИ следует вести с помощью анализа различной медицинской документации, в т.?ч. историй болезней, где следует обращать внимание:

На расхождение краев операционной раны;

Гиперемию, припухлость раны;

Развитие воспалительных инфильтратов;

Заживление операционной раны вторичным натяжением;

Применение антибиотиков или антисептиков при обработке послеоперационной раны и многое другое.

Ретроспективный эпидемиологический анализ позволяет выявить наиболее существенные и стабильные факторы риска в стационарах различного профиля и оценить эффективность проводимых противоэпидемических мероприятий. Данные ретроспективного анализа должны систематически вноситься в санитарно-эпидемиологический паспорт лечебных отделений.

Оперативный эпидемиологический анализ

Этот анализ представляет собой достаточно подвижную систему слежения за всеми изменениями эпидемической ситуации в ЛПУ. Чаще всего основой для проведения оперативного эпидемиологического анализа являются данные ретроспективного эпидемиологического анализа, в некоторых случаях различные отклонения в санитарно-противоэпидемическом режиме ЛПУ. Основными разделами оперативного анализа ВБИ являются:

Динамическое слежение за заболеваемостью ВБИ;

Оперативное обследование очагов ВБИ с целью выявления причин и условий их возникновения;

Оперативное обследование очагов ВБИ с целью выявления причин формирования госпитального штамма;

Разработка дополнительных противоэпидемических мероприятий.

Одной из основных задач оперативного эпидемиологического анализа стало выявление нарушений противоэпидемического режима и тех изменений в лечебном отделении, которые привели к активизации эпидемического процесса. Еще одной, не менее важной задачей этого анализа является динамическое слежение за факторами, влияющими на заболеваемость, включая результаты бактериологического обследования персонала и результаты бактериологических исследований объектов окружающей среды (воздух, смывы, стерильные материалы).

Эффективность эпидемиологического надзора можно повысить за счет внедрения в процесс оперативного эпидемиологического анализа достоверных «сигнальных тестов», которые помогут принять меры по предотвращению ВБИ. Оперативное слежение за заболеваемостью ВБИ и влияющими на нее факторами позволяет своевременно провести анализ собранного материала, а в необходимых случаях подключить метод эпидемиологического обследования очагов.

Метод эпидемиологического обследования очагов

Этот метод достаточно известен в практике и проводится с помощью общепринятых приемов. При этом в первую очередь определяется возможное место заражения внутри или вне стационара. Если очаг заражения выявлен внутри стационара, то тогда решается вопрос о том, единственное ли это заболевание или оно представляет собой одно из звеньев в цепи заболеваний; выявленные случаи служат исходным материалом для анализа развития эпидемиологического процесса в очаге, причем одновременно используются как микробиологические, так и эпидемические методы исследования.

Для установления причины возникновения и распространения ВБИ необходимо решение следующих задач:

Доказательство этиологической и эпидемиологической роли выявленного возбудителя;

Выявление источников ВБИ и факторов передач;

Выявление условий, способствующих возникновению и распространению ВБИ.

При эпидемиологическом обследовании очага эксперту обязательно необходимо иметь план отделения, карту технологических процессов и маршрутную карту (описания технологий и вариантов перемещений пациента внутри отделения и за его пределами при определенных нозологических формах и состояниях), которые позволят уточнить возможные пути дальнейшего распространения ВБИ.

Кроме того, следует применять логический прием в виде метода согласования, т.?е. сопоставления теоретических выкладок по технологической и маршрутной карте с фактическим положением дел в отделении ЛПУ, а также сопоставления микробиологических, клинических, серологических данных с характером проводимых манипуляций, учитывая возможности контакта в перевязочной, процедурной пациентов с больными ВБИ. Чем больше признаков исследуется экспертом, тем выше вероятность уточнения причинно-следственной связи.

К сожалению, в большинстве случаев установление причинно-следственных связей весьма затруднено, поскольку регламентация технологических процессов, маршрутов перемещения пациентов внутри ЛПУ находится на достаточно низком уровне.

В качестве примера следует привести случай ВБИ, произошедший в отделении челюстно-лицевой хирургии в 1995 году (г. Хабаровск). Больной А., 29 лет, поступил 12.05.95 с жалобами на боли в области нижней челюсти по направлению врача стоматологической поликлиники. При поступлении установлен диагноз: перелом нижней челюсти справа.

Проведено шинирование и назначено лечение в виде инъекций ампициллина внутримышечно. Через 5 дней на месте инъекций появились боли, инфильтрат 4?? ?4?см, присоединилась лихорадка до 37,8° С. В последующие дни лихорадка на фебрильных цифрах, сопровождающаяся явлениями общей интоксикации. В этот же день у пациента диагностирован воспалительный инфильтрат ягодичной области. 21.05.96 состояние больного ухудшилось, после чего он переведен в хирургическое отделение муниципальной больницы, где произведена операция наложения послабляющих разрезов в области флегмоны, туалет и дренирование раны.

Бактериологическое исследование биологического материала пациента, взятого 30.05.95, подтвердило наличие плазмокоагулирующего стафилококка. Лечение в течение трех недель привело к улучшению состояния и выписке пациента на амбулаторное лечение. Заключительный диагноз: постинъекционная флегмона ягодичной области слева с распространением на левое бедро, туловище. Стафилококковый сепсис.

В условиях стационара метод эпидемиологического обследования может быть весьма эффективным, поскольку возможен исчерпывающий учет всех контактных в окружении больного, имеются сведения о пациентах в медицинской документации, а кроме того, небольшой размер наблюдаемых коллективов позволяет в короткий промежуток времени собрать исчерпывающую информацию об источнике ВБИ и очаге.

Проспективное наблюдение

В основе проспективного наблюдения лежат методики, позволяющие анализировать взаимодействия больных, персонала, популяции микроорганизмов и окружающей среды с помощью набора определенных тестов. Этот метод предназначен для выявления источника ВБИ, вероятных мест заражения, путей передачи. Проспективное наблюдение может быть эффективным только в случае хорошего микробиологического обеспечения, применения унифицированных микробиологических диагностических приемов.

Сегодня существуют достаточно хорошо проработанные положения системы микробиологического изучения ВБИ:

Унификация бактериологических и санитарно-бактериологических исследований;

Расширение диапазона и углубление бактериологических исследований в плане уточнения внутривидовой дифференциации, позволяющей установить госпитальный штамм и эпидемиологические связи;

Обязательность установления этиологической роли обнаруженных микроорганизмов с помощью количественных и/или динамических исследований;

Обязательность идентификации всех микроорганизмов, входящих в ассоциацию (если таковая выявляется), и определения их этиологического значения.

При проспективном анализе, в отличие от ретроспективного, могут быть установлены не только группы риска, время риска, но и место риска и факторы риска ВБИ. Выявление факторов риска и их ранжирование по значимости позволяют дифференцировать мероприятия по видам ВБИ различной этиологии. Применение методов математического анализа и прогнозирования в большинстве случаев позволит обеспечить индивидуальное прогнозирование, т.?е. для каждого больного можно определить вероятность возникновения ВБИ и клинические формы вероятной инфекции.

Экспериментальные методы

Эти методы в меньшей мере применяются в практике экспертизы распространения ВБИ, чем ранее описанные, хотя экспериментальные методы широко используются для изучения эпидемического процесса. Возможна постановка экспериментов по устойчивости различных возбудителей во внешней среде, постановка экспериментов на животных по выявлению вирулентности выделенных штаммов, постановка экспериментов по определению эффективности действия различных дезинфектантов и антисептиков.

В стационарных отделениях ЛПУ весьма важно знать уровень чувствительности госпитальных штаммов микроорганизмов к действию различных антибиотиков и препаратов антимикробной направленности, которые широко используются в данном отделении ЛПУ. При ретроспективном анализе, особенно при выявлении источника и путей передачи возбудителя, целесообразно пользоваться моделями эпидемического процесса, используя вместо возбудителя какой-либо безвредный штамм.

Следует отметить, что проспективное наблюдение и моделирование эпидемического процесса периодически доступны для эпидемиолога ЛПУ и для сотрудников специализированных научно-практических лабораторий (центров), в том числе центров по профилактике и борьбе со СПИД и учреждений Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

В заключение следует отметить, что во многих ЛПУ региона диагностика, экспертиза и учет различных форм ВБИ страдают бессистемностью и неполнотой, а любые попытки наладить эту работу встречают определенную настороженность врачей, а иногда и менеджеров. В этих условиях для пользы дела необходимо объединение усилий эпидемиологов, клиницистов, администраторов на базе сотрудничества по снижению уровня ВБИ и, соответственно, снижению расходов ЛПУ на лечение последствий ВБИ. Уровень расходов на профилактику ВБИ несоизмеримо ниже.

В ближайшее время от ЛПУ потребуется сбор и отчет по многочисленным качественным индикаторам, результаты отчетов будут нуждаться в эпидемиологической интерпретации. Те, кто выбрал путь перехода к непрерывному управлению качеством, должны следовать стратегии добросовестной экспертизы и планирования работ по обеспечению КМП.

Несмотря на навыки в области эпидемиологии, для многих ЛПУ переход на качественную оценку будет сложен. Многие больничные эпидемиологи исходят из предшествовавшего изучения инфекционных заболеваний, уверенно чувствуют себя в контроле уровня и распространенности ВБИ. Тем не менее, больничные эпидемиологи должны познакомиться с новыми разработками в экспертизе качества, включая методы и приемы непрерывного улучшения качества, оценить текущую программу экспертизы качества своей организации и составить конкретный план для реализации программы снижения уровня ВБИ.

В ст. 4 Федерального закона № 323 «Об основах охраны здоровья российских граждан» от 21.11.2011 г. принципами охраны здоровья считаются соблюдение гражданских прав в области медицины и предоставление связанных с подобными правами гарантий от государства. Однако довольно часто возникают такие ситуации, когда гражданин РФ получает некачественную врачебную помощь. В подобной ситуации он обращается в специализированный орган для того, чтобы провести независимую экспертизу качества медицинской помощи (КМП) в рамках ОМС. Что такое экспертиза качества медицинской помощи в рамках ОМС? Что может проверяться в рамках экспертизы и кто может ее проводить? Что может стать причиной экспертизы? На эти и другие вопросы постараемся ответить в данной статье.

Что представляет собой экспертиза КМП в сфере ОМС?

Экспертиза качества медицинской помощи является экспертным аудитом различных нарушений при некачественном лечении физлица-страхователя ОМС. В подобной ситуации эксперты проверяют своевременность предоставления медуслуг, правильность выбора профилактических способов лечения, диагностических процедур, курса лечения и реабилитации. Кроме того, эксперты оценивают процент достижения ожидаемого результата.

Что может проверяться в рамках экспертизы качества?

Экспертизу качества врачебной помощи проводят по конкретным законченным случаям. В подобной ситуации эксперты изучают конкретную документацию (амбулаторную или больничную медицинскую карточку пациента, карточку вызова скорой медпомощи и др.). В некоторых ситуациях проводят очную экспертизу. В рамках экспертизы КМП эксперты проверяют такие сведения:

Были ли смерти среди пациентов больницы;
Происходило ли занесение инфекции и осложнения у больного при стационарном лечении;
Есть ли факты установления инвалидности в 1 раз у трудоспособных больных;
Была ли вторичная госпитализация по одному и тому же недугу на протяжении года;
Есть ли случаи постановки неправильных диагнозов и др.

В условиях внедрения Минздравом России новых критериев качества оказанных медицинских услуг для каждого заболевания, критериев, построенных на основе действующих клинических рекомендаций, а также утвержденных порядков и правил оказания медицинской помощи, оценке подлежат все этапы и уровни ее оказания. В ходе экспертизы анализируется не только сама ситуация (например, летальный исход), но и действия больницы, поликлиники или иного учреждения, которое оказывало пациенту первичную или скорую помощь.

Проверку проводит эксперт, который занесен в региональных реестр экспертов КМП. Экспертом считается врач по определенной специализации, который обладает высшим медицинским образованием. Кроме того, эксперт должен получить аккредитованное свидетельство эксперта, иметь трудовой стаж по конкретной врачебной специализации, равный 10 годам как минимум, а также пройти обучение по вопросам осуществления проверки КМП в сфере ОМС.

Что может стать причиной проведения экспертной проверки КМП?

Экспертизу проводят в нескольких случаях. К ним относятся наличие конкретных страховых случаев оказания некачественной помощи (целевая проверка), наличие нескольких страховых случаев, которые отбирают по определенной тематике (тематическая проверка), а также выборка (выборочная проверка). Согласно приказу Федерального фонда ОМС от 22.02.2017 № 230 «Об установлении правил организации проверки КМП по ОМС» экспертиза КМП бывает 2 видов: целевая и плановая. Тематическую экспертную проверку делят на плановую и внеплановую. Внеплановую подобную экспертизу проводят, если эксперт выявил грубые и частые нарушения в больнице или в поликлинике, есть жалобы больного и претензии иных заинтересованных лиц.

Как часто допускается проведение проверки КМП?

Количество ежемесячных аудитов определяется планом экспертиз СМО, который в обязательном порядке должен быть согласован с ТФОМС. Данное количество рассчитывается исходя из числа законченных случаев лечения и имеет определенное процентное соотношение. Завотделением осуществляет контроль за качеством медпомощи не менее чем в 50% завершенных страховых случаев на протяжении 3 месяцев. Заместители главврача проводят 30–50 экспертных проверок на протяжении 1 квартала. Сколько времени работает экспертная комиссия и иные условия работы определены в локальных документах.

Какие типы экспертиз проводят на данный момент

Согласно приказу Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 г. № 230 (в ред. от 22.02.2017), экспертизу КМП проводят в видах целевой и плановой проверки КМП. С 2016 г. при проведении аудита качества медицинской помощи специалисты в этом деле пользуются таким точным методом оценки, как мультидисциплинарный подход. В подобной ситуации проверку КМП проводят эксперты более чем по 1 специальности, что существенно повышает эффективность проводимой экспертизы.

Целевая экспертная проверка

Целевую экспертизу КМП проводят на протяжении месяца после вручения финансовых счетов на оплату предоставленной врачебной помощи физлицу-страхователю ОМС. Подобную проверку проводят в таких ситуациях:

При получении возражений от физлица-страхователя ОМС на общедоступность и уровень предоставления услуг в медицинском учреждении;
При смерти больного в конкретной больнице;
При занесении инфекции и осложнении недуга у больного в условиях стационара;
При первичном получении группы инвалидности трудоспособным пациентом больницы или ребенком до 18 лет;
При повторной жалобе пациента медицинского учреждения по поводу 1 недуга.

Причем проверку КМП проводят на протяжении 15 суток, если застрахованному физлицу оказана некачественная амбулаторная помощь в поликлинике, на протяжении 30 суток - при вторичной госпитализации. Если с момента вызова врача прошло 24 часа и больному стало хуже, то экспертизу проводят при вторичном вызове скорой помощи.

Плановая экспертная проверка

Плановую проверку КМП проводят при анализе соответствия качества оказания медицинских услуг физлицам-страхователям ОМС. Количество проверок КМП, проведенных за 1 месяц, равен конкретному проценту от числа завершенных случаев. Объем экспертных проверок КМП равен не менее:

5% от количества завершенных случаев при лечении физлица-страхователя ОМС в стационарном медицинском учреждении;
3% при лечении физлица-страхователя ОМС в дневном стационарном учреждении;
0,5% от количества оплаченных страховок при лечении застрахованного физлица амбулаторно;
1,5% от количества оплаченных страховок при оказании врачебных услуг вне медицинского учреждения.

Такие проверки проводятся на основании ежегодного плана осуществления плановых проверок. В ее ходе оцениваются сроки, объемы и условия оказания медицинской помощи застрахованным лицам, в зависимости от их возраста, пола, заболевания и иных признаков, предусмотренных договором об оказании медицинских услуг.

Заключение

При осуществлении экспертизы качества медицинской помощи врачи-эксперты повышают уровень оказания врачебных услуг в рамках ОМС. Кроме того, такие проверки позволяют выявить врачей непрофессионалов и применить к ним меры наказания, соответствующие тяжести совершенного нарушения.

Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи N 9, 2011 год

Татарников М.А.
Первый московский государственный медицинский университет им.И.М.Сеченова

Экспертиза качества медицинской помощи (КМП) является одним из основных видов контроля в лечебных учреждениях. В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в РФ" экспертиза КМП - это процесс выявления нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи. Как видно из определения, экспертиза ориентирована, в первую очередь, на выявление нарушений уже оказанной медицинской помощи и может рассматриваться как важнейшая часть заключительного контроля*.
______________
* Напоминаем читателям, что в управлении выделяют три основных вида контроля: предварительный, текущий и заключительный, а сам процесс контроля должен носить непрерывный характер.

Контроль КМП разделяется на ведомственный и вневедомственный. Подобное разделение впервые было официально закреплено приказом Министерства здравоохранения РФ и Федерального фонда ОМС от 24.10.1996 N 363/77 .* Ведомственную экспертизу КМП проводят органы управления и учреждения системы здравоохранения. При вневедомственной экспертизе КМП ее инициаторами и организаторами являются страховые медицинские организации (СМО), фонды ОМС, профессиональные медицинские ассоциации, органы Росздравнадзора и ряд других организаций в соответствии с их полномочиями.
______________
* В настоящее время документ отменен приказом Минздравсоцразвития России и Федерального фонда ОМС от 04.05.2007 N 318/94 .

Экспертиза КМП может проводиться по отдельным случаям оказания помощи (целевая экспертиза КМП) и по совокупности случаев (тематическая экспертиза КМП).

Приказ Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС" разделяет экспертизу КМП на целевую и плановую. При такой классификации тематическая экспертиза КМП, как правило, относится к плановой.

Внеплановая тематическая экспертиза проводится в случае выявления грубых и частых нарушений в ЛПУ, наличия жалоб пациентов и претензий других заинтересованных лиц.

Плановая экспертиза осуществляется в соответствии с заранее утвержденным на год планом в определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных статистическими способами. Плановой экспертизе, как правило, должно быть подвергнуто не менее 5% всех случаев оказания медицинской помощи за проверяемый период.

Контроль качества включает в себя не только оценку результата, но и процессов и структуры оказания медицинской помощи на всех ее этапах. Хотя экспертиза КМП формально относится к заключительному этапу контроля, не следует забывать о предварительном и текущем контроле. При ведомственной экспертизе КМП целесообразно осуществлять контроль не только постфактум, но и в процессе оказания медицинских услуг.

Ведомственный контроль

При системном анализе КМП в ЛПУ традиционно оценивают три взаимосвязанных компонента:

1) структуру оказания медицинской помощи (материально-техническое и лекарственное обеспечение; уровень профессиональной подготовки работников; финансовое, информационное и нормативно-правовое обеспечение; условия пребывания пациентов в ЛПУ и т.д.);

2) основные и вспомогательные процессы оказания медицинской помощи (анализ медицинских технологий, оценка координации деятельности различных структурных подразделений ЛПУ и отдельных работников);

3) результаты оказания медицинской помощи.

Таким образом, комплексный ведомственный контроль КМП включает не только целевую и тематическую экспертизу КМП, но и:

1) оценку состояния и использования материально-технических, финансовых, информационных и кадровых ресурсов ЛПУ;

2) изучение удовлетворенности пациентов и других заинтересованных сторон качеством медицинского обслуживания;

3) расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи;

4) оценку эффективности системы управления качеством в ЛПУ.

Выявление дефектов, врачебных ошибок и других факторов (процессов), повлекших снижение эффективности и КМП, лежит в основе принятия управленческих решений и проведения оперативных корректирующих воздействий в области качества. За реализацией и результатами принятых управленческих решений также осуществляется соответствующий ведомственный контроль.

На основе результатов экспертизы КМП и контроля за основными факторами и процессами, оказывающими наибольшее влияние на качество, разрабатывают предложения и рекомендации для руководителей ЛПУ и органов управления здравоохранением, направленные на предупреждение врачебных ошибок и иных дефектов в работе, повышение эффективности использования ресурсов, качества и эффективности медицинского обслуживания.

Ведомственный контроль КМП осуществляется экспертным путем должностными лицами органов управления и учреждений здравоохранения, врачебными комиссиями*, главными штатными и внештатными специалистами. В необходимых случаях для проведения экспертизы могут привлекаться сотрудники ВУЗов, научных центров, НИИ и других учреждений на договорной основе.
______________
* В соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ от 24.09.2008 N 513н "Об организации деятельности врачебной комиссии медицинской организации" (в ред. приказа Минздравсоцразвития РФ от 22.05.2009 N 269н) врачебные комиссии помимо выполнения функций клинико-экспертных комиссий осуществляют оценку качества и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе обоснованность и эффективность назначения лекарственных средств.

На уровне лечебных учреждений экспертизу КМП проводят заведующие отделениями (первая ступень экспертизы), заместители главного врача по медицинской части, клинико-экспертной работе, амбулаторно-поликлинической помощи (вторая ступень экспертизы), врачебная комиссия ЛПУ (третья ступень экспертизы).

Экспертиза КМП, как правило, проводится по отдельным законченным случаям на основе изучения медицинской документации (медицинской карты стационарного больного, карты амбулаторного больного и др.). При необходимости проводится очная экспертиза.

Экспертизе в обязательном порядке подлежат:

- случаи летальных исходов;

- случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений;

- случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;

- случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года;

- случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (или временной нетрудоспособности);

- случаи расхождения диагнозов;

- случаи, сопровождавшиеся жалобами пациентов, их родственников и других заинтересованных сторон.

При необходимости данный список может быть расширен. Все прочие случаи оказания медицинской помощи подлежат рандомизированному выборочному контролю. Обычно в течение месяца заведующий стационарным лечебным отделением проводит экспертизу не менее 50% законченных случаев, заместители главного врача по медицинской части, клинико-экспертной работе, амбулаторно-поликлинической помощи осуществляют не менее 30-50 экспертиз в течение квартала. Объем работы врачебных комиссий в области экспертизы КМП определяется локальными нормативными актами.

Экспертиза КМП проводится путем проверки соответствия ее порядкам и стандартам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике, ориентировочным срокам и результатам лечения при конкретных нозологических формах болезней, учета индивидуальных особенностей данного случая. Эксперт оценивает полноту и своевременность диагностических мероприятий, адекватность выбора и соблюдение лечебных мероприятий, правильность и точность постановки диагноза; выявляет дефекты и устанавливает их причины; готовит рекомендации по устранению и предупреждению выявленных недостатков.

Экспертиза КМП подлежит обязательному документированию. На каждый случай экспертной оценки заполняется "Карта оценки КМП", являющаяся первичным учетным документом. На основе их статистической обработки рассчитываются показатели, характеризующие качество и эффективность медицинской помощи. Методика экспертной оценки КМП и набор показателей, ее характеризующих, разрабатываются и утверждаются на региональном уровне.

Оценка работы органов управления здравоохранением, медицинских учреждений и их структурных подразделений в области качества дополняется показателями их организационной деятельности и состояния здоровья населения. К ним относятся распространенность и поздняя выявляемость социально значимых заболеваний, первичный выход на инвалидность и смертность лиц трудоспособного возраста, инвалидность в детском возрасте, эффективность реабилитации больных и инвалидов, охват новорожденных скринингом на фенилкетонурию и врожденный гипотиреоз, охват детей раннего возраста аудиологическим скринингом, показатели абортов, младенческой и детской смертности и т.д.

Ведомственная экспертиза КМП является наиболее приближенным к исполнителям медицинских услуг видом контроля. Информация, полученная в результате оценки КМП, в обязательном порядке доводится до сведения руководителей и работников ЛПУ и вышестоящего органа управления здравоохранением. Результаты ведомственной экспертизы сопоставляются с данными вневедомственного контроля, обсуждаются на оперативных совещаниях, заседаниях медицинского совета и врачебной комиссии в целях разработки и принятия необходимых корректирующих мер в области обеспечения качества и эффективности оказания медицинской помощи, используются при материальном и моральном стимулировании работников.

Вневедомственный контроль
Основными целями* вневедомственного контроля КМП являются:
______________
* Приоритетность целей зависит от субъекта вневедомственного контроля. Например, основной целью контроля со стороны общественных организаций потребителей будет защита прав пациентов, а фонды ОМС обязательно обратят внимание на финансово-экономические аспекты оказания медицинской помощи.

Защита прав граждан на охрану здоровья и качественное медицинское обслуживание в должном объеме;

- повышение качества и эффективности оказания медицинских услуг на основе оптимального использования финансовых, материально-технических и кадровых ресурсов здравоохранения;

- повышение удовлетворенности потребителей и других заинтересованных сторон качеством медицинского обслуживания;

- повышение их уверенности в способности ЛПУ оказывать качественные услуги;

- содействие органам государственного управления в решении задач по совершенствованию деятельности учреждений здравоохранения.

Вневедомственный контроль КМП в пределах своих полномочий осуществляют СМО, фонды ОМС, профессиональные медицинские ассоциации, Росздравнадзор, а также лицензионно-аккредитационные комиссии, страхователи, Фонд социального страхования РФ, профессиональные медицинские ассоциации, общественные организации защиты прав потребителей (пациентов).

Основной задачей субъектов вневедомственного контроля КМП является инициация и организация в пределах своей компетенции медицинской и медико-экономической экспертизы с целью обеспечения права граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества и проверки эффективности использования ресурсов здравоохранения, а также финансовых средств ОМС и социального страхования. В зависимости от контролирующей инстанции основными направлениями вневедомственного контроля могут являться:

- анализ результатов оказания медицинской помощи;

- анализ процесса оказания медицинской помощи;

- медико-экономический и финансовый анализ деятельности медицинского учреждения и его структурных подразделений;

- анализ результативности и эффективности организации медицинского обслуживания отдельных поло-возрастных и социальных групп населения и лиц с определенными заболеваниями;

- изучение удовлетворенности пациентов и других заинтересованных сторон медицинским обслуживанием;

- проверка выполнения договорных обязательств между субъектами системы медицинского страхования по вопросам качества, объема и условиям предоставления медицинской помощи и ее оплаты;

- оценка организации и КМП лицам трудоспособного возраста;